【2019年1月14日 内容証明郵便】

平成３１年１月○日

千葉県○○市○○○

北山　太一様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千葉県○○市○○

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　X丁目X番XX号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○純子　印

　母・北山淑子の介護に関し、下記の内容について同意を賜りたいと存じます。異論がある場合には、本書面到達後３０日以内に、書留にて返信いただきますようお願い致します。

　なお、下記の内容については、長女・○○百合子の同意を得ていることを申し添えます。

　　　　　　　　　　　　記

１．長男・北山太一は、長女・○○百合子及び次女・○○純子に対し、母・北山淑子の介護についての一切を委任します。長女・○○百合子及び次女・○○純子は、相互に協力して母・北山淑子の介護を行うこととします。

２．長男・北山太一、長女・○○百合子及び次女○○純子並びに各々の家族は、母・北山淑子の居所について父・北山太平に伝えないこと、また、父・北山太平を連れて母・北山淑子の居所に行かないことに同意します。

以上